De Zorgpraktijk

Den Hoorn 9
2712 BB Zoetermeer
info@dezorgpraktijk.nl
079-3165073

Inschrijven

Nadat u een afspraak gemaakt heeft kunt u inschrijven. De inge- vulde gegevens worden alleen gebruikt voor administratieve af- handelingen en ter verantwoording naar zorgverzekeraar en beroeps- groep (KNGF en NVA). Het voordeel van inschrijven op deze manier is dat er meer tijd overblijft om uw klacht grondig te onderzoeken en te beginnen met de behandeling.

Locatie: Home » Inschrijven

Inschrijven

Nadat u een afspraak gemaakt heeft kunt u gebruik maken van deze pagina.
Alles wat vetgedrukt staat heeft een verplichte invoer.

Algemene NAW-gegevens
Voornaam
Voorletter(s)
Tussenvoegsels
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Telefoon prive
Telefoon werk
Mobiel
Fax
E-Mail
Wilt u op de mailing-list ?
Adres
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Plaats
Soort adres
Beroep
Sport
Medische gegevens
Huisarts
Verzekeraar
Polisnummer
Aanvullend verzekerd ?
Klachtomschrijving
Klachtomschrijving ?
Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, hebben wij meer informatie nodig om een goed beeld te kunnen vormen van uw klacht.
Hoe lang bestaan de klachten al?
Wanneer treden de klachten op ? ?
Denk hierbij aan bijvoorbeeld 's-morgens, tijdens sportspecifieke bezigheden, huishoudelijke taken en dergelijke.
Oorzaak van de klachten ?
Soms is het moeilijk om een duidelijke oorzaak van een klacht aan te wijzen. Mocht u hier wel een idee over hebben, kunt u dit hier invullen.
Extra gegevens zoals allergieën en/of overige aandoeningen ?
Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen.
Hoeveel hinder ervaart u door uw klachten ?
Hieronder volgt een vragenlijst waarmee u kunt aangeven hoeveel moeite een bepaalde activiteit kost in relatie tot uw klachten. Bij elke vraag kunt u een getal opgeven tussen de 0 (totaal geen moeite) en 100 (onmogelijk).
Aan- en uit-kleden zonder hulp
Tillen van zware voorwerpen
Langere tijd zitten
Zware werkzaamheden
Buitenshuis lopen
Traplopen
Voorover gebogen staan
Dragen van een tas
Hardlopen
Bedden opmaken
Sport of gymnastiek
Lichte werkzaamheden
Overige opmerkingen
Vul in onderstaand textvak de letters en cijfers in ter controle
Controle
 Inschrijven