079 - 316 50 73 info@dezorgpraktijk.nl

Inschrijven

Nadat u een afspraak gemaakt heeft kunt u gebruik maken van deze pagina.
Alles wat vetgedrukt staat heeft een verplichte invoer.


Algemene NAW-gegevens

Voornaam
Voorletter(s)
Tussenvoegsels
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Telefoon privé
Telefoon werk
Mobiel
Fax
E-mailadres
Wilt u op de mailinglist?
Adres
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Plaats
Soort adres
Beroep
Sport

Medische gegevens

Huisarts
Verzekeraar
Polisnummer
Aanvullend verzekerd?

Klachtomschrijving

Beschrijf hier uw klacht(en) in uw eigen woorde ?
Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, hebben wij meer informatie nodig om een goed beeld te kunnen vormen van uw klacht.
Hoe lang bestaan de klachten al
Wanneer treden de klachten op ?
Denk hierbij aan bijvoorbeeld 's morgens, tijdens sportspecifieke bezigheden, huishoudelijke taken en dergelijke.
Oorzaak van de klachten ?
Soms is het moeilijk om een duidelijke oorzaak van een klacht aan te wijzen. Mocht u hier wel een idee over hebben, kunt u dit hier invullen.
Extra gegevens zoals allergieën en/of overige aandoeningen ?
Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen.
Hoeveel hinder ervaart u door uw klachten?

Hieronder volgt een vragenlijst waarmee u kunt aangeven hoeveel moeite een bepaalde activiteit kost in relatie tot uw klachten. Bij elke vraag kunt u een getal opgeven tussen de 0 (totaal geen moeite) en 100 (onmogelijk).
Aan- en uitkleden zonder hulp
Tillen van zware voorwerpen
Langere tijd zitten
Zware werkzaamheden
Buitenshuis lopen
Traplopen
Voorover gebogen staan
Dragen van een tas
Hardlopen
Bedden opmaken
Sport of gymnastiek
Lichte werkzaamheden
Overige opmerkingen
Vul in onderstaand tekstvak de letters en cijfers in ter controle.
Anti-spamcode
Anti-spamcode